viernes, 4 de abril de 2014

Reflexiones sobre el diagnóstico de TDAH

Cuando no todo es TDAH…., si claro,  y cuando no todo es “sutil”….

Sobre el supuesto “sobrediagnóstico” o diagnósticos “erróneos” por “confusión”.

Es muy frecuente escuchar o leer afirmaciones por parte de los profesionales del ámbito sanitario y educativo, en las que se asegura que existe un creciente sobrediagnóstico en relación al TDAH. El hecho de que las cifras de TDAH en las aulas estén “por las nubes” lleva a muchos profesionales y familiares, inevitablemente, a plantearse si, realmente, todos esos niños que engrosan las estadísticas de alumnos que han recibido este diagnóstico, presentan dicha condición. De forma paralela surgen muchas ideas, que rozan la conspiración, que defienden que detrás de esta tendencia al alza a la hora de diagnósticar TDAH está la industria farmacéutica, con sus intereses económicos, tratando de medicar a personas sanas. En este sentido algunos expertos como el doctor, especialista en neuropediatría, Marcos Madruga nos advierte de que no se puede determinar de forma objetiva si existe o no un sobrediagnóstico del TDAH, dado que habría que saber cuántos niños han sido diagnosticados por error y cuántos no han sido diagnosticados (que también los hay), lo cual, según afirma, es imposible saber. En una línea parecida, García Peña y Domínguez Carralindican que, hoy por hoy, es casi imposible demostrar que el TDAH no existe, pero de igual forma es imposible demostrar con total certeza que si existe, a pesar de los avances neurobiológicos y neuropsicológicos en el estudio de este trastorno, dado que el diagnóstico en el momento actual depende de instrumentos de valoración clínica, que se basan en la descripción de una serie de síntomas y signos, y se carece de una prueba diagnóstica específica que aporte datos neurobiológicos de una forma objetiva, es decir, cuando llevamos al niño al neurólogo no existe ninguna prueba neurológica que "confirme" dicha posibilidad. En cualquier caso, todas estas opiniones no suponen evidencia de que el TDAH realmente no exista, porque son eso, opiniones. Tiene una importancia capital hacer ciertos matices. En una entrevista concedida a "Comunidad TDAH", Fulgencio Madrid, Presidente de la FEAADAH (Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad), nos advierte:

  • Es tal el nivel de evidencia que se tiene (la primera descripción publicada en The Lancet data de 1902) que la idea de que el TDAH sea una moda responde al desconocimiento. Reconoce que en nuestro país no se hablaba de este trastorno hasta hace relativamente poco tiempo, pero desde el punto de vista médico, indica, está bastante claro. 
  • Es triste pensar que, a pesar de la abrumadora cantidad de investigaciones contrastadas y validadas, algunos piensen que esto se lo pueda inventar alguien. 

Por su parte la Presidenta de la Fundación CADAH nos avisa de que existe mucha bibliografía, con miles de estudios e investigaciones, y nos insta a preocuparnos por descubrirlas, para disipar nuestras dudas y hacer un juicio ecuánime sobre su existencia (aunque tampoco nos dice dónde encontrar dichas investigaciones). Opina que la cuestión está en si nos interesa aceptar su existencia o si ya hemos prejuiciado o emitido una sentencia sin la suficiente información. Indica además que la controversia en torno a este trastorno mantiene dividida, sin sentido, a la comunidad científica, aunque también recalca que la corriente contraria es una pequeñísima parte de esa comunidad, y que esta corriente, no cuestiona tanto su existencia como si la falta de unificación de criterios y herramientas para su diagnóstico. 




El hecho de que se den diagnósticos erróneos, con más frecuencia de lo que sería deseable, puede tener un origen multifactorial y entre ellos, podemos destacar, por un lado, como ya se ha dicho, la no existencia de una prueba diagnóstica específica (al igual que ocurre con otros muchos trastornos), y por otro lado, la complejidad del proceso de neurodesarrollo que hace probable la aparición de variables que pueden interferir en el correcto diagnóstico, ya que varios trastornos pueden compartir sintomatología o varios trastornos pueden coexistir en un mismo individuo. No sería la primera vez que cuando estamos frente a un caso de Trastornos de Aprendizaje y/o Desarrollo, un niño recibe hasta 3 o 4 diagnósticos diferentes dependiendo del ámbito al que pertenezcan los distintos profesionales que lo valoran (ya sea neurólogo, psiquiatra, psicólogo, psicopedagogo, logopeda...). Tampoco sería la primera vez que un niño tiene un diagnóstico y su evolución durante la terapia lleve a los profesionales que trabajan con él a cuestionarse el diagnóstico inicial. En otras ocasiones se plantea una hipótesis diagnóstica de partida “provisional” y es necesario esperar al devenir de la intervención para emitir un juicio con mayor seguridad, especialmente al establecer la relación causa-efecto cuando coexisten varias entidades. Con todo esto, lo que debe quedar claro es que, en efecto, puede que se hagan cosas mal, no lo discuto, pero el diagnóstico de los problemas que afectan al aprendizaje y/o al desarrollo tiene muchas implicaciones y no es tarea sencilla. Una de las claves, en mi opinión, que no podemos perder de vista, en el caso del TDAH, es la falta de criterio profesional "único" que observo en cuanto a cuáles serían los pasos a seguir en el proceso de evaluación y/o diagnóstico, puesto que, unas veces, el niño es inicialmente visto por un neurólogo y después se procede a realizar el estudio psicopedagógico, y en otras ocasiones, el proceso se produce a la inversa. En último término podemos dejar la puerta abierta a la posibilidad de que haya quien emite diagnósticos erróneos por intereses, “falta de tiempo” (o ganas) para hacer una evaluación rigurosa o por un desconocimiento total de los propios trastornos. Yo me inclinaría más bien por las dos primeras hipótesis, aunque quiero pensar (y seguro, así será) que todos ellos representan una minoría dentro del colectivo sanitario y/o educativo. 






Estas “lagunas” e inconvenientes que surgen cuando nos enfrentamos a una evaluación y/o diagnóstico de TDAH y, por qué no, de otros Trastornos de Aprendizaje y/o del Desarrollo, y ante las cuales no debemos dejar de reflexionar todos los agentes implicados en el trabajo con estos niños haciendo un "poquito" de autocrítica, puede suponer un caldo de cultivo para la proliferación de un número, también, cada vez más creciente, de terapias “alternativas” sin evidencia científica para el tratamiento de todos estos problemas. Los que ofrecen estas terapias, y los que las defienden, sostienen de forma recurrente que hay muchos diagnósticos erróneos y que los niños presentan otro tipo de problemas “sutiles” que sólo ellos pueden detectar. Estas “sutilezas” que ellos observan “siempre” en sus consultas tienen relación con problemas de distinta índole, ya sean visuales, de integración auditiva, desequilibrios de los huesos del cráneo o pelvis, no integración de reflejos primigenios, lateralidad cruzada…. Mientras, muchos de nosotros sabemos, y estamos de acuerdo, en que el origen de los problemas escolares, la mayor parte de las ocasiones, tienen un origen multicausal y muchas veces no se puede concluir que todos los problemas que manifiesta un menor se deban exclusivamente a un único factor, así como que el concepto correlación no es sinónimo de causalidad (causa-efecto).  De todo esto se desprende que, lo que no deja lugar a dudas es, que cuando un menor es sometido a una evaluación rigurosa, concienzuda, y con carácter multidisciplinar, por parte de los profesionales que tienen la formación y los medios para determinar de forma objetiva el estado del menor y lo que le ocurre, la probabilidad de diagnósticos “erróneos” y por “confusión” se reduce considerablemente, y con ello podríamos “tapar la boca”, si se me permite la expresión, a todos aquellos que cuestionan los diagnósticos psicopedagógicos, clínicos o neuropsicológicos afirmando que tal cosa (por ejemplo, TDAH) se puede “confundir” fácilmente con tal otra (por ejemplo, un déficit visual)


Finalmente cuando hacemos un análisis sobre el alto porcentaje de diagnósticos (erróneos o no) de TDAH no podemos olvidar que, en efecto, hay diagnósticos erróneos, igual que los hay ante cualquier otra condición, ahora bien, lo que también hay son muchas, muchas “etiquetas” erróneas, basadas en indicadores insuficientes para llegar a conclusiones, y estas son las que provocan una alarma innecesaria, estigmatizan, generan confusión y por ende consecuencias indeseables, entre ellas, en ocasiones el "sobrediagnostico" o una medicación, quizá innecesaria.

Sobre el debate “medicación si” “medicación no”.

Fulgencio Madrid (Presidente de la FEAADAH), en la entrevista antes mencionada, también habla sobre esta cuestión, y comenta que uno no puede estar en contra de la medicación si existe una guía práctica clínica en la que han participado todas las sociedades médicas del país y donde se recoge toda la evidencia médica sobre el trastorno y que, en base a las distintas revisiones de la medicina basada en la evidencia, los expertos aseguran que la medicación es eficaz y segura 

Por su parte, los mismos que afirman que los niños pueden presentar ciertos problemas “sutiles” e imperceptibles por los profesionales que trabajamos en el ámbito de lo científicamente respaldado, predican que la medicación en los niños es mala y ofrecen sus terapias como un recurso alternativo. Pero no son los únicos, como hemos dicho antes, hay mucha gente que así lo cree y les apoya. Existen tres posturas frente al tratamiento farmacológico, por un lado están los detractores, que sostienen que la medicación tiene efectos secundarios como, dependencia, conductas adictivas, reducción del crecimiento, cambios de la personalidad del niño, deja a los niños como “zombis”…, por otro lado están los defensores y, por último, los que tienen una visión más intermedia y conciliadora que dicen que, sólo se debe administrar fármacos de forma complementaria cuando la intervención psicopedagógica por sí sola no da resultado.




Personalmente no me considero ni “pro-medicación” ni “anti-medicación”, primero porque creo que no me corresponde ser ni una cosa ni otra, y segundo, porque dependerá de cada caso. Hay niños a los que la medicación les va muy bien y a otros no tanto (lo que no quiere decir que no haya evidencia sobre su eficacia y seguridad). Cualquier medicamento puede ser eficaz para muchos y no tanto para otros, pero no quiere decir que no se haya investigado y demostrado que sea eficaz y seguro. Sin lugar a dudas, si podemos prescindir de la medicación mejor que mejor, ¡qué duda cabe!, pero hay veces que no queda otra. Mi opinión al respecto se resume:

  1. A los que dicen que la medicación con metilfenidato, atomoxetina o lisdexanfetamina tiene efectos secundarios:
Todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios, lo que pasa que en unos individuos aparecen y en otros no. No soy médico, pero creo que ningún medicamento es absolutamente inocuo.

  1. A los que ofrecen soluciones “alternativas” a la medicación y cuestionan si se debe administrar fármacos a los niños:
Este escrito no es una defensa a la industria farmacéutica, porque ésta también es un negocio y, tampoco es "oro todo lo que reluce", y si tiráramos del hilo, es muy probable que nos llevaríamos más de una sorpresa, pero esta no es la cuestión que nos ocupa aquí y ahora.
Ni los profesionales del ámbito psicopedagógico, ni los que abogan por las terapias alternativas son los indicados para “aconsejar” sobre la no administración de un fármaco que así ha prescrito un psiquiatra o un neurólogo, serán los padres los que deban decidirlo con el adecuado asesoramiento y la información pertinente aportada por el médico, que será quien está en disposición de determinar y sopesar en cada caso la proporción beneficio-riesgo. Podemos dejar la puerta abierta a que ciertas terapias puedan usarse como complemento a la medicación, y junto a la intervención psicopedagógica (p.ej: terapia visual en casos de disfunción visual), si así se estima oportuno, pero nunca como alternativa, si realmente existe una condición que requiera el uso de una medicación. 
La decisión de administrar un fármaco debe estar basada en una minuciosa evaluación que confirme la necesidad real de administrarlo, teniendo en cuenta criterios como la edad del menor, gravedad y cronicidad de los síntomas, la cuestión es que, por diversas circunstancias, no siempre se hace.
Finalmente, considero que, por supuesto, no todos los niños que tienen dificultades tienen un cuadro de TDAH y que por descontado, la medicación no es la única solución para combatir este trastorno, si no que requiere un abordaje complementario con otras terapias, eso si, avaladas científicamente.

Aporto algunos enlaces de otros artículos relacionadas con el tema para la reflexión:

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